篇一：院感存在的问题及分析原因
院感存在问题原因分析及整改措施五篇
篇1院感存在问题原因分析及整改措施20__年10月29日，新冠肺炎疫情防控领导小组督查指导组对我院和村卫生室的新冠肺炎疫情防控工作进行了督查指导，并对存在的问题给我们进行了反馈，在收到反馈后，我院根据存在的问题举一反三，在全院范围和所有村卫生室进行了自查和全面整改，现将整改情况报告如下：一、存在的问题
1、预检分诊制度执行不到位。2、未设置规范的医疗废物暂存场所，产生的医疗废物与可回收医疗废物均放置于卫生间内，未提供出与医院的医疗废物转运交接登记记录。3、村卫生室放置于预检分诊点地面的1桶鸿洁日化牌消毒液瓶身标注限用日期为2021年2月1日，已过期。二、整改措施
1、严格落实预检分诊制度和首诊负责制度。我院实行24小时值班制，对预检分诊点值班人员进行排班值守。严格按照国家卫生健康委《基层医疗卫生机构预检分诊操作表》开展预检分诊工作，对所有来院就诊患者进行体温检测，查验“三码”(健康码、行程码和新冠肺炎疫苗接种记录)，并对所有来院人员进行信息登记。对红黄码人员、发热患者或有流行病学史、接触史、高风险岗位从业人员等情况，且有干咳、乏力、嗅(味)觉减退、咽痛和腹泻等新冠肺炎相关临床症状的就诊患者，立即指导患者做好个人防护，按照__新型冠状病毒肺炎疫情“闭环管控”图的要求第一时间报告并严格闭环管理或者转送至定点医院就诊。2、规范设置医废暂存点。我院将医疗废物暂存点设置于一楼门诊卫生间内，相对独立于医疗区和生活区。及时清理了暂存点里的可回收医疗废物和其他杂物，确保暂存点只存放不可回收的医疗废物。暂存点对医疗废物进行分类收集，全部配备了医疗废物黄色垃圾桶和垃圾袋。配备专人管理医疗废物暂存点，禁止无关人员进入暂存点。定期对暂存点的医疗废物转运至__第二人民医院并进行交接登记。3、村卫生室规范配备消杀用品。村预检分诊点设置于村委会院内，村卫生室的消杀用品是卫生院统一调配的。督导检查发现的过期消毒液是村委会放置于院内用于村委会院子喷洒消毒的消毒液，不是卫生院配备的消毒液。29日和30日我院组织专人对我辖区所有的村卫生室的消杀用品进行了全面自查整改，确保足量的消杀用品并全部在有效期内。我院给村卫生室配备的84消毒液生产厂家为德州安卫士消毒制品有限公司，有效期为2022年8月1日。我院将以此次督导检查为契机，高度负责，按照上级的工作要求和部署，进一步落实好新冠肺炎疫情防控的各项工作。篇2院感存在问题原因分析及整改措
施
过去的一年，妇产科在医院感染科领导下，顺利完成了本年度的工作计划和目标，但是在工作中也出现了一些不足，现将问题分析如下：
一、存在问题：
1、手卫生方面：手卫生知识知晓率偏低，少部分医务人员手卫生知识缺乏。
2、安全注射方面：安全注射依从性不达标，部分工作人员安全注射的知晓率偏低，部分医务人员无菌技术掌握较差。
3、医疗废物方面：生活垃圾和医疗垃圾混淆放置。
4、环境清洁方面：治疗室操作台有飞溅的药液和玻璃碎渣。
5、无菌物品方面：部分包布用的时间过长，出现破损严重。
二、原因分析：
1、未按时参加手卫生培训，新进人员掌握不熟练。
2、安全注射知识欠缺。
3、科室人员对环境清洁管理制度知识缺乏，责任心不强。
4、配置药液时未及时清理台面，自我保护意识差。
5、节约成本，有破损时未及时更换。
三、改进措施：
1、加强手卫生知识培训，定时抽查现场考核。
2、进行安全注射知识培训，不定时进行抽查。
3、加强责任心，严格落实环境卫生管理制度。
4、对职业暴露的知识需要加强，增强工作责任心。
5、立即领取新的包布，更换破损包布。
今年的工作亮点是消毒灭菌效果监测合格率为100%，多重耐药菌感染率为0。妇产科所有工作人员将改进不足，争取把院感工作做的更好！篇3院感存在问题原因分析及整改措施
按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。
职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我
院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：
1、因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。
2、对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。
3、对紫外线灯的强度每月监测一次。
4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
6、手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。
医疗废物管理方面：
1、医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。
2、有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。
手卫生管理方面：
1、有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。
2、抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。
3、洗手设施符合要求。
通过自查我们还存在诸多问题：
1、职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。
2、部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。
3、手术室、产房建筑设计不够合理。
4、院内感染控制细节做得不够。
5、院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
6、对传染病卡的填报工作欠缺认真。
针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的"实际问题：
1、建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。
2、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。
3、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离
制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
4、抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。
5、开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。
6、做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定和健全一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
1、每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并
进行相应处理。
2、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五、继续管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在一次性用品购进中，加强管理工作，严格查证、检查质量。对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严
防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100%。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培
训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。篇4院感存在问题原因分析及整改措施
11月13日，市政府分管领导何婧副市长组织到我院开展院感防控暗访检查，经现场察看，我院主要存在以下问题，现将整改情况逐一汇报如下：
一、门急诊
存在问题：核酸采样人员未采取二级防护措施。
整改情况：已按《广东省医疗机构新冠肺炎院感防控指引》(第二版)的二级防护措施，要求核酸采样人员穿一次性隔离衣。
二、发热门诊
存在问题：发热门诊没有闭环管理，人员可经发热门诊进出住院大楼。
整改情况：已用栏栅把发热门诊围起，其他人员不能经发热门诊进出住院大楼。
三、住院病房
存在问题：
1、新住院大楼未落实24小时门禁管理;2、患者使用后的被子处理不规范，被芯未经消毒处理后多
次使用;3、医务人员对于疑似患者应急处理知识回答不统一，流程不规范。
整改情况：
1、抓紧新住院大楼门禁建设，预计12月中完成。
2、患者使用后的被芯，用紫外线灯照射消毒处理后才复用。
3、全院各临床科室再次对新冠疑似患者进行一次应急处置演练，熟练掌握疑似患者应急处理相关知识和技能。
四、消毒供应中心
存在问题：
1、清污同一通道，紫外线灯安装不规范、无菌室设置不规范、储存不规范;2、使用后的诊疗器械、器具与物品处理不规范。
整改情况：已立即安装裸管紫外线灯，因硬件条件，建筑面积小，未能分开洁污通道。现抓紧选址后请院感专家论证，按照供应室的建设规范新建一间符合院感要求的供应室。
五、医疗废物管理
存在问题：
1、暂存点位置不符合要求，未能远离人群活动区;
2、定性不够严密、规范，没有明确污物电梯;3、收集生活垃圾的工作人员使用一次性透明手套。
整改情况：
1、新选地址建设医疗废物暂存间。
2、已标识好污物电梯，按规定时间和路线运送医疗废物。
3、立行整改，要求收集生活垃圾的工作人员戴橡胶手套收集生活垃圾。
六、洗衣房
存在问题：
1、洗衣机配备不足，感染性织物未单独清洗;2、无储存发放区域。
整改情况：临时改建的洗衣房，因建筑面积不足，再购置洗衣机无法放置，感染性织物已整改为单独清洗，叠衣区没设储存发放区，因建筑条件受限，若设立规范的发放区，出口没有电梯，不方便运送织物到科室，现已抓紧选址，新建符合要求的洗衣房。篇5院感存在问题原因分析及整改措施
对于6月12日集团公司安全检查团在我厂查出的问题，作为主管部门我们有不可推卸的责任。
分析原因，我们归纳有以下几个方面：
1、对于这次集团公司安全大检查，我们从思想上重视不
够，准备不足。原因是，认为这几年我们经历过集团公司、省、市多次的安全大检查，总体评价都不错，所以认为这次检查自然也不会有什么问题。首先是从思想上没有引起足够的重视。
2、对工作标准要求不高，管理不到位。平时只满足于日常管理工作不出问题就可以了，忽略了基础工作。尤其在基础资料的管理上不细、不到位。虽然很多工作我们都已经做了，但是由于在资料的管理方面有漏洞，有些用于证实具体工作内容的资料没有存档，因此对于检查中提出的一些问题，我们提供不出充足的证据。
3、监督检查力度不够。在集团公司检查团到来之前，我们组织召开了安全例会，对一些重点工作进行了布置。处里也派人员到车间进行了检查。由于检查力度不够，致使有些问题没有落实，造成了检查中出现漏洞。
经过反思，我们认识到，通过这次检查，暴露出我们在管理中存在着不严、不细和工作标准不高的问题，给我们敲醒了警钟。
经过反思，我们也看到了差距，明确了努力方向。今后，我们要从一点一滴做起，扎扎实实抓好各项基础工作，抬高工作起点，严格工作标准，虚心向先进单位学习好的管理经验，尽快扭
1转目前的被动局面，为化肥厂争光。
下步工作：
1、举一反三，认真查改低标准，提高安全管理工作水平。
2、认真落实岗位责任制，真正做到一级对一级负责。加强日常管理和考核力度，保证安全生产。
3、组织对全厂安全工作进行一次全面检查评比，对查出的问题加大考核力度。
4、抓好参加检修人员的各项安全培训工作，保证检修的顺利进行。
5、做好参加公司消防技能运动会的各项准备工作，争取好的名次。6、组织做好检修前的安全培训系列活动和HSE知识竞赛的各项准备工作。
7、制定下半年员工安全培训计划。
8、组织全厂安全员到腈纶厂学习安全工作管理经验。科室院感存在问题原因分析及整改措施
门诊院感存在问题原因分析及整改措施
篇二：院感存在的问题及分析原因
院感存在的问题及分析原因(通用)院感是在医院内发生的一种感染，它会严重威胁到患者的身体健康。虽然医院的卫生标准和医护人员的知识水平都在不断提高，但院感依然是一个普遍存在的问题。本文将分析院感存在的问题及其原因，并提出相应的解决方案。
一、问题分析
1.院感的高发性。尽管医院采取了一系列的措施来预防和控制院感，但院感仍然是一个普遍存在的问题。据相关数据显示，全球每年约有5000万人感染院感，其中大多数是在医院内感染的。
2.医院环境的卫生状况不佳。虽然医院的卫生标准相比过去有了很大的提高，但仍有很多医院的环境卫生条件较差，存在较高的院感发生率。例如，医院内的空气流通不良、物品清洗不够彻底、手卫生不规范等问题，都有可能导致院感的发生。
3.医护人员的职业习惯不规范。有些医护人员在工作中存在手卫生不规范、穿着不符合规范的卫生服装（如长袖服装穿到手套外部）、工作时未戴手套或戴手套不及时更换等问题，这些都会增加院感的发生率。同时，有些医护人员的工作强度大、压力较高，可能会出现疏忽大意的情况，进一步增加院感的风险。
4.患者自身因素。有些患者的身体免疫力较差，容易感染院感，尤其是住院时间较长的患者。此外，有些患者在住院期间不遵
守医护人员的指示和规定，如不按时更换床单、不洗手、不戴口罩等，也容易感染院感，同时也增加了其他患者和医护人员感染的风险。
二、原因分析
1.院感的病原体存在。院感的病原体包括细菌、病毒、真菌等，这些病原体在医院内存在，并且容易传播，从而导致院感的发生。
2.医院的卫生标准不够严格。医院卫生标准是预防和控制院感的基础。如果医院的卫生标准不够严格，会导致医院的环境卫生条件不佳，增加院感的发生。
3.医护人员的知识水平不足。医院的医护人员应该了解院感的预防和控制措施，但有些医护人员缺乏相应的知识，或者对相关知识缺乏更新和维护，导致他们对院感的认识不够深入，防范措施不够得力。
4.医护人员的习惯不规范。医护人员的个人职业习惯也会影响院感的发生率。例如，工作时不规范的手卫生或贴身穿着不符合标准的卫生服装，可能会导致病原体的传播，从而增加院感的发生率。
5.患者自身因素。患者的身体状况和习惯也会影响院感的发生率。例如，患者自身免疫力较低，容易感染病原体。有些患者住院期间不遵守规定和医嘱，增加自己和他人感染院感的风险。
三、解决方案
1.医院管理部门可以加强对医院环境卫生管理工作的监督和检查，确保医院卫生标准得到严格执行。同时，为医护人员提供必要的培训，提高他们的专业知识和执行卫生标准的能力。
2.医院管理部门可以完善院感监测系统，及时了解院内的院感病例和流行趋势，采取适当的预防和控制措施。
3.医院管理部门可以制定一些惩罚措施，对不遵守卫生标准和医嘱的医护人员和患者进行相应处理，以示警戒和示范。
4.医护人员应该强化对院感的认识，了解和掌握相关的预防和控制措施，并规范自己的职业习惯，遵守卫生标准规范。
5.患者应该遵守医院规定和医嘱，积极配合医护人员开展院感预防和控制工作，提高自我卫生意识和自我保护能力，从而减少院感的发生。
四、结论
院感是一个普遍存在的问题，影响医院的健康发展和卫生质量。减少院感的发生需要医护人员和患者的共同努力，全面落实医院的卫生标准和院感预防和控制措施，以达到减少患者和医护人员感染，提高医疗服务质量和医院公信力的目的。
篇三：院感存在的问题及分析原因
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..1.1医院感染管理意识淡薄
基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。
其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。
参考.资料
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1.2医院感染监控不足
首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。
其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。
最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。
1.3医院感染管理人才缺乏
基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差
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参考.资料
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..感染管理；问题及整改措施
医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。在医院等级评审中，感染管理成为医院管理的重要组成部分，并拥有“一票否决”的效力。在对本地区12所县级医院的检查和等级评审中发现以下共性问题并提出相应整改措施。
1存在的问题
1.1管理组织与制度欠缺
1.1.1领导重视不够
医院领导对感染管理认识不足、重视不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染委员会，但是成员组成不合理，且不能履行职责。
1.1.2专职人员少或无，专业素质低下
大部分医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清楚专职人员的工作范畴和工作职责，不能起到督导作用。
1.1.3科室无感染管理小组，无小组职责。
1.2各项制度不全面
12所医院基本都有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。
1.3培训记录缺如
12所医院仅1所医院有院外、院内培训记录且实际培训。
1.4各项监测不全面或非常态
参考.资料
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仅5所医院有紫外线日常监测，2所医院有环境卫生学监测，2所医院有病例回顾性监测，但缺乏长效机制和常态管理。
1.5消毒液的使用
个别医院仍使用国家禁用的本医院配制的不符要求的消毒液。无消毒液的日常监测及染菌量监测。
1.6医疗废物的管理
12所医院均有焚烧炉，能自行处置本院产生的医疗废物，7所医院的医疗废物能分类回收，仅1所医疗废物的收集包装达到要求且登记符合要求；其余5所医院的医疗废物不分类。
1.7科室布局
大部分医院的产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，供应室人流、物流均逆流，洗手设施不符合要求。
1.8消毒隔离措施
6所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测，且个别医院的紫外线灯的安装不合要求。
2整改措施
2.1加强领导的重视
根据2006年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。
2.2建立健全并完善各项管理组织与制度
参考.资料
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建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。
2.3感染管理小组的职责体现
感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。
2.4坚持继续教育学习
积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。
2.5全院各环节全程监督
医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。
综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。
我院门诊部院感存在问题和整改措施
参考.资料
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..10月8日，前往院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题：
1内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。
2院感监测未能达到规范要求。
3未能全面开展目标性监测。
4急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不规范。
5介入室区域设置不合理。
6多重耐药病人的处理不规范。
整改措施：
1加快供应室一体化建设。
2加快信息网络建设，使院感监测能达到规范要求。
3人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目标性监测。
4对急诊室进行调整，改建洗手设施。
5介入室重新设置，分流病人。
6严格按照规范处置多重耐药病人。
护理
文书书写
存在问题
原因分析
整改措施
参考.资料
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..护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。
1护理文书书写的基本原则
（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。
（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。
（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。
（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。
（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
2护理文书书写的意义［1，2］
2.1评估病人
护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。
2.2调查研究
完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。
2.3教学资料
一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。
参考.资料
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2.4考核依据
护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。
2.5法律依据
护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。
3目前护理文书书写存在的问题
3.1体温单存在的问题
（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。
（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。
（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。
3.2医嘱单存在的问题
（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。
有以下两种情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。
（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。
3.3护理记录单存在的问题
（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如
“言语不能”、“丁卡
”、“硝甘”、“神
清
”、“梦多”等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“血压偏高”、“体温偏高
”等；描写“腹痛
”
却没有疼痛性质及部位的描述；写“呕吐
”但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，参考.资料
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..缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。
如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。
如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。
出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）
无观察记录。
4护理文书书写存在问题的原因分析
4.1医护之间缺少沟通
医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
4.2习惯代替了合法性
如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。
4.3病情观察不严密
部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。
参考.资料
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4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识
没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
4.5责任心不强
个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。
4.6部分护理人员素质低下
护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。
5护理文书书写存在问题的改进方法与措施
5.1转变观念，增强法律意识
护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
5.2医护之间多沟通
医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。
5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力
5.4加强对护理人员书写能力的培训
护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
5.5加强检查指导、督促和考核
护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。
5.6做你所写，写你所做
院感工作整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌参考.资料
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..（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。
二、规范消毒液的使用和配制
各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间
1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。
2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭
菌。
3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。
4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。
5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。
6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月
监测一次，均有记录。
7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。
四、加强重点部门的管理
1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2.注重病区的终末消毒；
3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。
2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1.对医务人员进行相关知识的培训。
2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识
（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2.防止医疗废物外泄；
3.加强污水余氯的监测。
参考.资料
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..医院感染管理质量检查标准
项目
评定标准
分值
扣分标准
1.制度
与培训
(5分)①
有医院感染管理制度并落实
2无制度扣1分，落实不好不得分
②感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次
无专人负责扣2分，缺一次质量考核记录扣1分
③每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌
握器械消毒及个人防护知识
2缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次
2.布局
与环境
(15分)①
布局合理，清洁区、污染区分区明确
3区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分
②有流动洗手设施及设备并规范洗手
无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分
③治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次
彻底的清洁、消毒。
各室保洁措施不落实扣2分/项
④地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显
地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个
3.个人
防护
(5分)
①工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各
种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。
穿戴不全或不洁扣1分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。
②清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。
2一项不符合要求扣2分/人
4.消毒灭菌(40)
①医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度
10询问与实地查看，一项不符合要求扣5分
②无菌物品必须“一人一用一灭菌”
5措施不到位扣2分/项
③各种物品消毒方法合理
5消毒物品处置不合理扣5分
④抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。
违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次
⑤碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。
一项不符合要求扣2分/人
⑥
无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。
3一项不符合要求扣2分/人
⑦
治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。
3一项不符合要求扣2分/人
⑧
各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤参考.资料
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..口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。
3一项不符合要求扣2分/人
⑨
手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。
5发现一例不符合要求扣1分5.抗生
素管理(5分)
加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。
不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过2小时扣2分，送检率不达标扣2分
6.病房管理
(10分)①
应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒
现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分
②病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特殊情况及时更换，发现传染病人，按相应的隔离原则处理。
发现一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离措施不到位扣2分/例
③病人出院、转科或死亡后，床单元必须
进行终未处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。
一项或一人做不到扣2分
7.一次性用品管理
(5分)
一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理规范，在有效期内使用
现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣2分，过期扣2分/件
8.监测
(10分)①，发现院内感染病例，床位医生认真填写报告表，做到不漏报
4漏报一例扣1分
②对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物污染监测。
3查看记录，不符合要求扣2分，无记录不得分
③每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/灭菌剂等监测一次。
查阅资料，未落实不得，方法不正确扣3分
8.医疗
废物管理(5分)
①医疗废物分类及处置方式规范，专用包装物、容器
标准和警示标识符合国家规定管理要求。
医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处置不规范扣2分，医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用品使用后不毁形不得分
②医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，规范登记
不符合要求不得分，记录不规范扣1分/一处
参考.资料
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..六、护理文件书写
存在问题：1、体温单未记录过敏药物。
2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。
缺陷分析：1、护士责任心不强。
2、护士书写不认真，检查不仔细。
3、护士长督查不到位。
整改措施：1、护士长每天检查，发现问题及时整改。
2、加强护士责任心教育。
3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。
参考.资料
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